| مشخصات: | | |
| نام: | | |
| نام خانوادگی: | | |
| شماره ملی: | | |
| تاریخ تولد: | | |
| محل تولد: | | |
| مدرک تحصیلی: | | |
| تلفن: | | |
| فکس: | | |
| شماره همراه: | | |
| ایمیل: | | |
| نشانی محل سکونت/کسب: | | |
| مشخصات فروشگاه: | | |
| متراژ فروشگاه: | | |
| وضعیت مالکیت: | | |
| متراژ انبار: | | |
| وضعیت مالکیت: | | |
| آدرس فروشگاه/انبار: | | |
| سابقه فعالیت: | | |
| مجوز فعالیت: | | |
| شماره/تاریخ جواز: | | |
| برآورد خرید (ریالی/تخته) در ماه: | | |
| فرش 700 شانه تراکم 2550: | | |
| فرش 1050 شانه تراکم 3000: | | |
| فرش 1200 شانه تراکم 3600: | | |
| نمایندگی سایر شرکت ها :(نام، سال فعالیت، محصولات) | | |
| محصولات مورد تقاضا: | | |
| 700 شانه | | |
| 1050 شانه | | |
| 1200 شانه | | |
| نحوه ی آشنایی با نگین مشهد تابان: | | |
| سایر: | | |